如果能够早期发现癌症，以现有的医疗手段是可以大大提高患者治愈率的。为了提高大家防癌、抗癌的能力，近期陈博士团队将围绕疾病展开系列科普。今天，我们推出的第一期是由肿瘤学博士、硕士生导师、郑大一附院肿瘤科副主任张旭东带来的《以淋巴瘤为例谈谈肿瘤病人在诊疗过程中需要了解的常识》科普文章，希望对大家能有所帮助。
肿瘤是一类非常复杂又具异质性的疾病，发病特征、治疗方法差异很大，但在整个诊疗过程中，总是有一些共性的流程或常识，今天我就谈谈这些共性的东西，目的是让咱们广大的肿瘤患者或疑似肿瘤患者的诊疗过程能够更从容、正确、高效。
我以淋巴瘤为例，
主要有以下几个原因：
（1）常见的肿瘤一般分为实体瘤和血液肿瘤，淋巴瘤是淋巴造血系统来源的肿瘤，兼具实体瘤和血液肿瘤的双重特征，我们俗称“披着实体瘤外衣的血液肿瘤”。
（2）淋巴瘤的诊疗过程，几乎涉及了所有的肿瘤常用检验、检查和治疗手段，比如病理/免疫组化、FISH、基因检测、PET-CT、骨髓检查、流式细胞学、靶向治疗、免疫治疗、造血干细胞移植等。
（3）淋巴瘤是一种可能得到治愈的恶性肿瘤，绝大部分淋巴瘤的治疗也都是以治愈为目标的，所以更加强调诊疗的及时性、规范性和精准性。
（4）我本身的专业是淋巴瘤，所以写起来也会更得心应手。（这句话说的没毛病）
闲话不说，
我们直奔主题，
以下从五方面谈起。
一、什么情况下，需要警惕自己有可能得了淋巴瘤？
1、不明原因淋巴结肿大，特别是无痛性进行性增大淋巴结，要特别特别注意！这些淋巴结可发生于颈部、腋窝、腹股沟等浅表部位，我们可以看到、触及到，是最容易发现的；当然，还有一些可能在纵膈、腹部等深层部位，如果彩超、CT等检查有提示，一样也要引起重视！
2、不明原因长期发热，特别是以中低热（小于38.5摄氏度）为主，没有明显的畏寒、寒颤或其他不适，当然淋巴瘤的发热表现形式也是多种多样，但是这种情况一般容易引起忽视，觉得可能是感冒发烧，熬上几天就好了，结果造成了病情延误。
3、不明原因的脏器功能异常或检查发现性质不明的肿物。除了淋巴结，淋巴瘤可以长在身体任何组织或脏器，从而造成不同症状。比如长在颅内，就会出现视力异常、意识障碍、感觉或运动异常等中枢症状；长在胃部，就会出现胃部不适、胃痛、胃出血等；长在肺部，会出现咳嗽、胸闷等；长在肝脏，出现肝区不适、肝功能异常；长在膀胱，出现便血、尿痛等.......
当然，在体检或医疗检查中无意中发现性质不明的肿物，也得高度警惕，因为很多肿物并没有造成任何症状，也会引起忽视。但凡检查发现肿物，切记一条，一定要弄清楚性质，排除肿瘤。
4、不明原因的血象异常。比如明显的白细胞降低或增多，淋巴细胞比例增多，血小板降低，贫血等，如果一直查不到明确原因，淋巴瘤是需要排除的，这个时候骨穿是非常有必要，因为淋巴瘤可以原发于骨髓，也可以原发骨髓外，但侵犯了骨髓，这两种情况都可以造成外周血象的异常。
上述情况也是淋巴瘤常见的首发表现，如果能在出现这些情况的时候，及时就医，及时诊疗，就有可能得到早期诊断和早期治疗，治疗效果和治愈率也会大大提高。
二、如何确诊
如何确诊？简单可以概况为“取活检、查病理”六个字。
如果怀疑淋巴瘤，就要尽快开始活检。活检的方式一般分为穿刺和切除，对于淋巴瘤或大部分肿瘤，切除活检对后续的病理检查总是更有利的，原因很简单，切除的组织要多于穿刺，获取有效肿瘤成分的可能性自然更大。因此，我们在临床工作中，对于浅表淋巴结肿大，一般都会建议完整的切除淋巴结，对于待切除的淋巴结选择，实际上也是有讲究：
一方面会凭临床医生的经验，根据部位、大小、质地选择；
另一方面也会根据影像学，如彩超、CT、PET-CT的提示，选择最有可能的阳性淋巴结进行活检；
同时对于深部组织肿物或淋巴结，或因各种原因无法施行切除的，穿刺活检也是非常重要的手段，相比切除活检，穿刺的优势在于更安全、更方便。
穿刺有时候确实会出现诊断阳性率较低或组织量不够的情况，所以经常会有医生怀疑肿瘤，但穿刺病理结果并不支持，这个时候，往往会建议再次穿刺。
我曾经有个肺部占位病人，穿刺三次，病理结果均提示炎症，但从临床表现和影像学，我们仍高度怀疑恶性肿瘤，最后第四次穿刺终于取出了肿瘤成分，确诊肺癌，期间一方面考验医生的勇气，同时也在考验病人和家属的耐心，不过很幸运，整个过程，病人和家属一直非常理解和支持我们的工作，后期的治疗也非常顺利，目前患者治疗早已结束，定期复查中，病情稳定。
活检后紧接着就是病理检查，流程是固定包埋、切片、HE染色，这个部分是基本的病理检查，一般初步判定肿物的性质，但往往需要免疫组化进一步明确或分型。所以这个时间一般需要3-5个工作日，如果是疑难病理，还需要进一步加做指标、病例会诊等流程，时间可能更长。因此，对于肿瘤科医生，这个时间是一种等待和煎熬，因为没有病理结果，就无法确诊肿瘤性质，也就无从用药。
另外，医学发展至今，肿瘤诊断也已经进入了分子或基因诊断时代，比如淋巴瘤，往往在病理或免疫组化结束后，淋巴瘤及其亚型就基本明确了，但是如果能够进行分子或基因层面的检测，就可以进一步的细化诊断，评估预后。
举个例子，淋巴瘤最常见的类型就是弥漫大B细胞淋巴瘤，病理和免疫组化可以确诊弥漫大B细胞淋巴瘤，以及生发中心或非生发中心型，但是对于很多生发中心型弥漫大B细胞淋巴瘤，有个别基因的异常会使病理诊断得到更细致的分型，如double-hit/treble-hit类型（c-MYC基因等异常）,这些基因异常预示着较差的预后，相应的，在治疗上可能会采取更为积极的化疗手段。
总之，病理检查对于恶性肿瘤的诊断是必须的，其过程是需要非常的细致和严谨，当然花费的时间也是相对较长的，这个时候病人或家属的耐心和理解显得尤为重要。
活检及病理检查是确诊肿瘤的最基本、最重要的检查手段，这个流程越细致、越精准，治疗就会越有针对性，效果当然也会越好！期间，如果临床或病理医生建议完善免疫组化、基因检测等项目，往往是很有必要的！
三、如何完善诊断
如果病理明确淋巴瘤，那么就要考虑完善诊断的事情，简单说就是疾病到了什么程度？以淋巴瘤为例，这个时候，常规血常规、生化、标记物（如LDH、β2-MG等）、心电图、传染病、影像学检查、骨髓穿刺、腰穿等就是需要完善的检查，这些检查目的就是明确疾病程度、患者体质、脏器功能，但往往这个时候是最不被理解的时候，“病都查清楚了，为什么还要整一堆的检查？”成为病人或家属最爱抱怨的话，作为医生来讲，也很委屈，有时候甚至直接导致部分医生少开或者不开必要的检查了，实际上，这是对病人最不负责任的结果。
例如，我之前一个患者是T淋巴母细胞淋巴瘤，医院初诊，病理明确后，既没有做骨髓穿刺，又没有进行腰穿检测脑脊液，就开始化疗，只进行了一个周期，就出现病情进展，患者外周血白细胞迅速增加并出现意识障碍，最后来我院后，骨髓穿刺发现实际上已经到了白血病期，而且出现了颅内转移，显然，很可能在初诊的时候已经出现了骨髓和中枢侵犯，但是却失去了早期针对性干预的机会。
所以，如果肿瘤科医生建议诸如增强CT、MRI、PET-CT、骨髓穿刺等检查时，作为患者或家属，请务必理解，积极的配合检查，这样不仅把病查清楚，把病情也查清楚，对于以后的治疗会有很大帮助。
四、如何治疗
如果经过以上流程，病和病情都弄清楚了，那就开始进行治疗。淋巴瘤的治疗分为全身和局部治疗。
其中以化疗为代表的全身治疗是主要治疗手段，现在淋巴瘤的全身治疗手段很多，比如化疗、靶向治疗、免疫治疗、造血干细胞移植等等，一般初始的治疗往往以靶向联合化疗治疗为主，但并不是每个亚型淋巴瘤都有靶向治疗机会，比如淋巴瘤中最常用最成熟的靶向治疗药物美罗华（CD20单抗），仅仅适用于CD20阳性的B细胞淋巴瘤，所以如果医生建议使用美罗华，就说明该病人一定是CD20阳性的B细胞淋巴瘤，美罗华这时候就是很好的靶向治疗药物，可以明显的增加治疗效果，提高治愈率，但是目前为止，像美罗华这类靶向治疗药物很多都没有进入医保，因此费用相对昂贵，但是当医生给病人推荐这类药物时，如果不是经济的原因，请务必考虑使用！
当然，除了靶向治疗药物，还有很多免疫治疗手段，比如目前很热门的PD-1单抗，除了昂贵外，目前国内还没有上市的此类药物，所以病人如果需要的话，还得从国外购买，这个时候，如果有合适的临床试验，那么对于病人来说就是最好的选择，因为临床试验很多药物是免费的，而且临床试验也是重要的临床诊疗手段之一，制度和程序极为严格，并且有伦理监察，所以临床试验对于入组的病人来讲，结合综合因素，往往是最好的治疗选择！
五、如何复查和随访
如果经过完整的治疗周期，病人得到的有效治疗，甚至到达了病情完全缓解（查不到肿瘤了），这个时候就可以开始随访了。
很多病人和家属，有时候会对这个环节容易忽视，觉得治疗结束了就没事了。实际上随访的重要目的就是早期发现病情进展或复发并早期干预，同时随访的过程，也是评估病人化疗后身体体质以及可能的并发症的重要时期。
我们的淋巴瘤患者在治疗结束后，一般建议4次每隔3个月的复查，2-4次6个月复查，2-3次12个月的复查，随访时间共计五年，期间如果病情稳定，没有复发，我们就可以宣布临床治愈，病人以后就可以不做定期的此类复查，但我们的随访可能还会继续，病人的任何不适情况均可以第一时间向原治疗团队反映。很多时候，我们就这样和病人之间逐渐建立了一种长期、相互信任和依托的关系！
总之，如果不幸得了肿瘤，这个时候与其怨天尤人、自怨自艾，倒不如客观面对，用理智和智慧进行高效率的医疗诊治，这时候以上科普内容可能会对您有所帮助。当然，如医院和诊疗团队，那么这些内容希望能让您对医生多一些理解，多一些耐心，让医患真正成为和谐的、相互信任的一家人！
作者简介：
张旭东，肿瘤学博士，副主任医师，硕士生导师，郑大一附院肿瘤科副主任。医院血液病精准治疗委员会委员、河南省抗癌协会肿瘤临床精准诊疗专业委员会副主任委员、中国肿瘤防治联盟委员会淋巴瘤专业委员会委员、河南省免疫学会肿瘤免疫专业委员会委员等。
共发表学术论文40余篇，SCI收录论文20余篇，承担国家自然科学基金青年基金1项、河南省教育厅科学技术研究重点项目1项、河南省卫计委医学科技攻关项目1项，获得河南省科技进步三等奖1项，河南省教育厅科技进步一等奖1项，河南省卫生厅科技进步一等奖2项。
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